Novas diretrizes para tratamento do câncer de próstata foram apresentadas na American Urological Association Virtual Experience 2020

Diretrizes auxiliam os oncologistas a tratarem os pacientes com câncer de próstata avançado de acordo com as evidências mais recentes nesse cenário

Recentemente, a American Urological Association (AUA), a American Society for Radiation Oncology (ASTRO) e a Society of Urologic Oncology (SUO) emitiram em conjunto novas diretrizes para o tratamento do câncer de próstata em estadio avançado que focam em homens que apresentam recorrência bioquímica, câncer de próstata metastático sensível a hormônio (mHSPC), câncer de próstata não metastático resistente à castração (nmCRPC) ou câncer de próstata metastático resistente à castração (mCRPC).

As diretrizes – apresentadas durante a American Urological Association Virtual Experience 2020 – recomendam que para pacientes com câncer de próstata avançado o tratamento seja baseado em expectativa de vida, comorbidades, preferências de tratamento do paciente e características do tumor. Além disso, o controle da dor e os cuidados paliativos devem ser oferecidos sempre que possível.

Nos homens que experimentam recidiva bioquímica sem doença metastática, o aumento dos níveis de antígeno prostático específico (PSA) quase sempre precede a detecção clínica de metástase. Nesse sentido, medições seriadas de PSA, avaliação clínica e reestadiamento por imagens, incluindo avaliação de eventual metástase óssea, devem ser realizadas. É possível utilizar PET-CT em pacientes com recidiva bioquímica após falha da terapia local como alternativa à imagem convencional ou no cenário de imagem convencional negativa.

Caso haja aumento do PSA após falha da terapia local e nenhuma doença metastática demonstrada por imagem convencional, os médicos devem oferecer observação ou inscrição em um ensaio clínico. A terapia de privação androgênica (ADT) não deve ser iniciada rotineiramente nesta população. Se o ADT for iniciado na ausência de doença metastática, a terapia intermitente pode ser oferecida ao invés de uma terapia contínua.

No cenário de mHSPC, as diretrizes recomendam que os pacientes recebam aconselhamento genético e testes de linhagem germinativa, independentemente da idade e do histórico familiar. Para o tratamento, as diretrizes recomendam que os médicos ofereçam quimioterapia (docetaxel) ou ADT contínua em combinação aos novos bloqueadores androgênicos (abiraterona mais prednisona, apalutamida ou enzalutamida). Esta é uma recomendação com nível A de evidência.

Outra opção de tratamento, porém com nível B de evidência, seria ADT com agonistas/antagonistas do hormônio liberador de hormônio luteinizante (LHRH) ou castração cirúrgica. As evidências para essas recomendações foram baseadas nos estudos CHAARTED (NCT00309985), STAMPEDE (NCT00268476), LATITUDE (NCT01715285), TITAN (NCT02489318), ARCHES (NCT02677896) e ENZAMET (NCT02446403).

Recomendações no cenário não metastático
Com base em um novo desfecho de sobrevida livre de metástases (MFS), três novos antagonistas dos receptores de andrógenos (apalutamida, enzalutamida e darolutamida) obtiveram aprovação do FDA com base nos ensaios clínicos de fase 3 SPARTAN (NCT01946204), PROSPER (NCT02003924), e ARAMIS (NCT02200614), respectivamente.

Analisando os dados, observa-se que os homens com CRPC não metastático apresentavam alto risco de desenvolver doença metastática, com tempos de duplicação do PSA inferiores a 10 meses. O estudo PROSPER, cujos dados de sobrevida foram publicados após a conclusão dessas diretrizes, demonstrou benefício da enzalutamida no nmCRPC com sobrevida global de 67 meses e redução de 27% no risco de morte (HR, 0,73; IC95%: 0,61-0,89; p = 0,001).

Recomendação de inibidor de poli ADP-ribose polimerase (iPARP)
Recomenda-se o uso de iPARP para homens com mCRPC que apresentam mutação (deleção confirmada ou suspeita) na linhagem germinativa ou somática da via de reparo da recombinação homóloga (HHRm), os quais foram expostos previamente a enzalutamida, acetato de abiraterona e/ou quimioterapia à base de taxano (docetaxel).

A recomendação tem o potencial de beneficiar quase 20% dos pacientes com mCRPC. Estima-se que 23% desses tumores abrigam alterações nos genes de reparo a danos no DNA (DDR), sendo que 8% apresentam mutações na linhagem germinativa do DDR, sendo o gene BRCA2 o mais frequentemente alterado (12,7%).

Nesse contexto, é importante mencionar o ensaio clínico de fase 3, PROfound, que analisou homens com mCRPC e HRRm que haviam falhado anteriormente a enzalutamida, abiraterona ou docetaxel. Os pesquisadores observaram uma sobrevida livre de progressão mediana de 7,4 meses naqueles que foram tratados com olaparibe versus 3,6 meses para o grupo controle (escolha do médico, enzalutamida ou abiraterona). Os resultados do estudo levaram à aprovação do olaparibe pelo FDA em 19 de maio de 2020. Também houve aprovação do rucaparibe após ADT e quimioterapia em 15 de maio de 2020.

Em pacientes que não podem usar iPARP, a quimioterapia à base de platina pode ser oferecida, de acordo com as diretrizes. Além disso, em pacientes com mCRPC cujos tumores apresentam deficiência das enzimas de reparo do DNA (MMRd) ou alta instabilidade de microssatélites (MSI-H), é possível indicar pembrolizumabe.

Essas diretrizes auxiliam os oncologistas e demais profissionais envolvidos no cuidado do paciente com câncer de próstata a tratá-los de acordo com as evidências mais recentes nesse cenário.

Referências:
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