Atualizações no tratamento de primeira linha da leucemia linfocítica crônica

No XIX Workshop Internacional sobre Leucemia Linfocítica Crônica (iwCLL) foram apresentados os novos guidelines para o tratamento de primeira linha da LLC

Leucemia linfocítica crônica (LLC) acomete predominantemente idosos, com idade média no diagnóstico de 70 anos, e é mais comum entre homens, além de ser uma das formas mais comuns de leucemia em adultos. O manejo da LLC evoluiu muito nos últimos anos, com a introdução de novas terapias e a identificação de novos marcadores genéticos. As terapias atuais mais eficazes contra LLC incluem venetoclax, obinutuzumabe e inibidores de BTK. Atualmente, ensaios clínicos em andamento estão investigando o uso de inibidores de BTK em combinação com inibidores de BCL-2. Além disso, novos marcadores genômicos estão cada vez mais sendo usados para orientar as decisões de tratamento, bem como para fins de previsão e prognóstico. 

É um consenso que pacientes com doença em estágio inicial assintomática (Rai 0, Binet A) devem ser monitorados sem terapia, a menos que tenham evidência de progressão da doença ou sintomas relacionados à doença. Esta diretriz permanece na atualização de 2021. Sendo que vários estudos mostraram que o tratamento de pacientes com doença em estágio inicial não resulta em benefício de sobrevida; portanto, uma terapia de intervenção precoce com medicamentos anti-leucêmicos atualmente não é indicada.  

Embora os pacientes com doença de risco intermediário (estágios I e II) e de alto risco (estágios III e IV), de acordo com a classificação de Rai modificada, ou no estágio B ou C de Binet, geralmente se beneficiem do início do tratamento, alguns desses pacientes (risco intermediário de Rai ou estágio B de Binet) podem ser monitorados sem terapia até que haja evidência de doença progressiva ou sintomática, ou seja, doença ativa. 

A doença ativa deve ser claramente documentada para iniciar a terapia, para isso, os pacientes devem ter um diagnóstico preciso. A primeira linha do tratamento inclui o uso de ibrutinibe ou venetoclax + obinutuzumabe ou idelalisibe + rituximabe (se contraindicado para ibrutinibe), caso o paciente tenha del(17p) ou p53 mutado. Para estes pacientes, a modificação de 2019 para 2021 foi a incorporação do acalabrutinibe, outro inibidor de BTK, com perfil de segurança e eficácia semelhante a ibrutinibe. 

Em pacientes que não possuem a del(17p) ou p53 mutado, é necessário avaliar se o paciente possui ou não imunoglobulina mutada. Caso não possuam essa mutação, as diretrizes de 2021 indicam que o paciente seja direcionado para terapia finita com venetoclax e obinutuzumabe, ou eventualmente, os inibidores de tirosina quinase, ibrutinibe e acalabrutinibe, tanto para pacientes slow go, quanto pacientes go go. A realização da terapia RFC (ciclofosfamida-fludarabina-rituximabe) fica sendo indicada apenas para pacientes go go. 

Para pacientes com imunoglobulina mutada, e jovens, também continua sendo indicada a realização da terapia RFC, além do uso de ibrutinibe/acalabrutinibe ou venetoclax + obinutuzumabe. Já para os pacientes slow go com imunoglobulina mutada, agora é indicado o uso de venetoclax + obinutuzumabe, ou ibrutinibe/acalabrutinibe, ou clorambucil mais obinutuzumabe. Destaca-se que o prognóstico e as decisões de tratamento na LLC dependem de fatores genéticos e clínicos, incluindo idade, estágio e comorbidades. 

Referências: 

1. Apresentação oral Dr. Michael Hallek no XIX Workshop Internacional sobre Leucemia Linfocítica Crônica (iwCLL). 
2. Eichhorst B, et al., ESMO Guidelines Committee. Electronic address: [email protected]. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021 Jan;32(1):23-33. doi: 10.1016/j.annonc.2020.09.019. Epub 2020 Oct 19. PMID: 33091559.