Estudo PALOMAGE: evidências de mundo-real em pacientes idosas com câncer de mama luminal avançado tratadas com inibidores de ciclina

Neste vídeo, Dr. Luiz Gustavo Torres, CRM RJ 667170, Oncologista Clínico na Oncologia D’Or – Rio de Janeiro discute sobre a importância de evidências de mundo real em pacientes oncogeriátricos, sob a ótica do estudo PALOMAGE, primeiro estudo de mundo real a avaliar grande número de pacientes idosas, não selecionadas, no contexto de câncer de mama luminal avançado tratado em primeira linha com palbociblibe  

Atualmente, observa-se uma transição demográfica com cada vez mais diagnósticos oncológicos em pessoas com mais de 65 anos, onde em 2035 esperam-se cerca de 14 milhões de novos casos em pacientes acima dessa faixa etária, o que corresponderia a cerca de 60% dos casos, sobretudo em regiões menos desenvolvidas como é o caso do Brasil, o que traz impacto socioeconômico direto.¹ Sob a ótica do câncer de mama na América Latina, entre os anos de 2022-2040, essa tendência é ainda mais acentuada com expectativa de aumento de cerca de 77% o número de casos em pacientes acima de 65 anos.² 

Frente a isso, o Dr. Luiz Torres levanta a questão: “O que a gente faz na nossa prática clínica do dia a dia ao cuidar de mulheres idosas com câncer de mama?”. De fato, a realidade é que se extrapola em cima de dados de estudos clínicos que envolvem pacientes mais jovens e saudáveis, dados esses que carecem de robustez numérica de pacientes idosas. Assim, permanece incerto se esses dados extrapolados devem/podem ser utilizados no âmbito do tratamento oncogeriátrico, dada a discrepância entre as coortes de estudos clínicos para coortes de mundo-real.³ 

Os dados de mundo real vêm ganhando espaço atualmente, sobretudo por adicionarem fontes além de ensaios clínicos tradicionais, e permitindo melhor representatividade de pacientes da rotina clínica e dados mais palpáveis para decisão de conduta clínica. As grandes limitações desses estudos são sobretudo a possibilidade de subestimar a segurança dos pacientes devido menor rigor no acompanhamento dos eventos adversos, além do risco de falsas associações. Por outro lado, as vantagens estão desde os dados de eficácia de coortes do dia-a dia além da possibilidade de melhor avaliação de aderência às medicações, além, é claro, desses dados representarem populações subrepresentadas ou excluídas de estudos clínicos convencionais e permitirem a identificação de eventos adversos raros e de longo prazo.³ 

O câncer de mama luminal se apresenta, frequentemente, em mulheres idosas, acima dos 70 anos, sendo que cerca de 70% delas apresentam esse subtipo tumoral que é sensível à terapia endócrina. Mesmo que tenha essa alta prevalência acima dos 70, os grandes estudos com inibidores de ciclina não apresentavam número suficiente de idosas incluídas que permitisse a retirada de conclusões robustas.  No entanto, em se tratando de pacientes idosas, o estudo de Rugo, HS (2018) demonstrou eficácia muito similar de pacientes com +65 que utilizaram palbociclibe (n=347) em primeira linha pra doença avançada quando comparado a mulheres jovens, tendo risco de progressão da doença de 34% (HR=0,50; 95%CI: 0,40-0,64) e 50% (HR=0,66; 95%CI: 0,45-0,97), respectivamente, sem diferenças expressivas com relação aos principais eventos adversos.4  

Adicionalmente, estudo de Howie, LJ (2019) avaliando os diferentes inibidores de ciclina dos estudos PALOMA-2, MONALEESA-2 e MONARCH-3, contou com cerca de 25% da coorte de pacientes acima dos 70 anos e demonstrou, também, eficácia dessa classe de fármacos em mulher acima de 70 e de 75 anos. Apesar da eficácia, no entanto, o perfil de segurança, apresentou diferença nas pacientes idosas, sendo que mais da metade precisou interromper ou realizar redução de dose, dada toxicidades como neutropenia, diarreia e elevação de creatinina.5  

Nesse cenário, o estudo PALOMAGE traz consigo o ineditismo de ser um estudo de mundo-real com dados coletados a cada 3 meses, com importante dados de avaliação geriátrica desde o início do tratamento. O endpoint primário do estudo foi avaliar a taxa de descontinuação do palbociclibe em 18 meses e os endpoints secundários as avaliações de eficácia (sobrevida livre de progressão – SLP), qualidade de vida e dados de segurança.4 

Esse estudo envolve pacientes semelhantes àquelas da prática clínica diária, com mediana de idade de 78 anos (70-94 anos), chamando a atenção para avaliação da alteração do G8 (screening geriátrico). Observando especialmente a Coorte A, os resultados da avaliação de G8 demonstram que 68,3% da população era potencialmente frágil, o que é corroborado por outros testes e índices avaliados. Do ponto de vista de segurança, toxicidades graus 3-4, não apresentaram diferenças dentre as características demográficas. Com relação à neutropenia, efeito colateral mais preocupante relacionado ao uso de palbociclibe, 32,3% da coorte apresentou essa toxicidade em graus 3-4, incidência muito parecida a que foi encontrado nos estudos que consolidaram o palbociclibe em coortes sabidamente mais jovens.6 

Em 2023, os resultados de desfecho primário foram apresentados, onde 362 pacientes foram avaliadas, considerando a dose inicial regular de palbociclibe de 125mg, e mediana de follow-up de 20,7 meses (95%CI: 18,8-22,0). A taxa de descontinuação do tratamento em 18 meses foi de 41,9% (95%CI: 36,6%-47,2%) sendo que apenas 7,7% foi atrelada ao desenvolvimento de eventos adversos, e a maior causa de descontinuação foi a progressão da doença (20,8%). Tendo em vista a taxa de descontinuação, essa não se associou com a dose inicial de palbociclibe, mas se relacionou com fatores de fragilidade como ECOG ≥2 (60% vs.40%) e pontuação G8 ≤14 (51,5% vs. 48,5%). Ainda pensando em qualidade de vida, essa não se modificou ao longo do tratamento, mas a dificuldade de mobilidade na linha de base esteve associada à uma maior taxa de descontinuação (42,2% vs. 31,3%). Por fim, quando pensado nos desfechos secundários, os dados de mediana de tempo até a falha do tratamento (22,7 meses; 95%CI: 19,1-26,0) e mediana de sobrevida livre de progressão (28,1; 95%CI: 25,6-não alcançado), foram próximos aos dados de coortes mais jovens como o caso do estudo PALOMA.7  

Na primeira linha, palbociclibe associado à terapia hormonal demonstrou ser ativo e bem tolerado em pacientes acima dos 70 anos, sem impacto em qualidade de vida e sinais novos de segurança. Esse estudo demonstra a importância de dados de mundo real para sanar o gap de conhecimento em populações excluídas e subrepresentadas nos estudos tradicionais, sobretudo em um subtipo de tumor que acomete mais frequentemente mulheres idosas, podendo oferecer melhora substancial no cuidado dessa população.  

PP-IBR-BRA-1087 

Referência: 

1. Pilleron S, Sarfati D, Janssen-Heijnen M, Vignat J, Ferlay J, Bray F, Soerjomataram I. Global cancer incidence in older adults, 2012 and 2035: A population-based study. Int J Cancer. 2019.
2. World Healthy Organization. International Agency for Research on Cancer. Cancer Tomorrow [internet]. Lyon, 2020. Disponível em: https://gco.iarc.fr/tomorrow/en [Acessado em abril de 2024].
3. Luiz G. Torres. O papel das evidências de mundo real na jornada do paciente oncogeriátrico – exemplo do estudo PalomAGE. 2023.
4. Rugo HS, Turner NC, Finn RS, Joy AA, Verma S, Harbeck N, Masuda N, Im SA, Huang X, Kim S, Sun W, Iyer S, Schnell P, Bartlett CH, Johnston S. Palbociclib plus endocrine therapy in older women with HR+/HER2- advanced breast cancer: a pooled analysis of randomised PALOMA clinical studies. Eur J Cancer. 2018
5. Howie LJ, Singh H, Bloomquist E, et al. Outcomes of Older Women With Hormone Receptor-Positive, Human Epidermal Growth Factor Receptor-Negative Metastatic Breast Cancer Treated With a CDK4/6 Inhibitor and an Aromatase Inhibitor: An FDA Pooled Analysis. J Clin Oncol. 2019.
6. Caillet P, Pulido M, Brain E, et al. PALOMAGE, a French real-world cohort of elderly women beyond age 70 with advanced breast cancer receiving palbociclib: Baseline characteristics and safety evaluation. Journal of Clinical Oncology – Abstract 1012. 2021.
7. Carola E, Pulido M, Falandry C, et al. First-line systemic treatment with palbociclib in women aged ≥70 years presenting with hormone receptor-positive advanced breast cancer: Results from the PALOMAGE program. Journal of Clinical Oncology – Abstract 1018. 2023.