Hiper-CVAD seguido de consolidação com blinatumomabe apresenta alta taxa de resposta no tratamento de 1ª linha da LLA-B Ph-negativo

Dr. Fábio Pires Santos, Médico Hematologista do Hospital Israelita Albert Einstein e da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo, comenta dois interessantes estudos apresentados no 62º Congresso Anual da ASH sobre o uso de blinatumomabe em pacientes com leucemia linfóide aguda Philadelphia negativo. 

No primeiro estudo, pacientes com menos de 60 anos de idade recebiam uma quimioterapia de indução com o esquema HyperCVAD por quatro ciclos seguido posteriormente de quatro ciclos de consolidação com blinatumomabe nas doses–padrão. Eles recebiam profilaxia de sistema nervoso central com quimioterapia intratecal, conforme indicado pelo protocolo, e após os oito ciclos de tratamento seguiam uma manutenção alternando blocos de POMP com blinatumomabe. 

No segundo estudo, pacientes com mais de 60 anos de idade receberam um esquema de HyperCVAD modificado (sem adriamicina e com doses reduzidas de alguns quimioterápicos e adição do anticorpo monoclonal inotuzumabe). Esse esquema modificado de HyperCVD com inotuzumabe era ofertado por quatro ciclos e depois mais quatro ciclos de consolidação com blinatumomabe. Posteriormente, esses pacientes receberam manutenção alternando POMP com blinatumomabe. 

Ambos os estudos foram conduzidos no MD Anderson Cancer Institute e, como visto, seguiram racionais muito parecidos. 

Os resultados do primeiro estudo indicaram uma alta taxa de resposta completa (em torno de 100%) e resposta completa na maioria dos pacientes após o primeiro ciclo. Além disso, também após o primeiro ciclo, quase 90% dos pacientes atingiram doença residual negativa por citometria de fluxo e, no global, quase 100% dos pacientes atingiram doença residual mínima negativa em algum momento. 

A toxicidade desse estudo foi muito baixa e não houve nenhuma morte precoce decorrente de efeitos colaterais. Após uma mediana de seguimento pouco superior a dois anos, a sobrevida global foi de 81% e a sobrevida livre de recidiva foi de 76%. De modo geral o tratamento foi bem tolerado. Houve pacientes que desenvolveram síndrome de liberação de citocinas e alguns com sintomas neurológicos decorrentes da administração de blinatumomabe, porém de um modo geral a maioria dos eventos observados, tanto de liberação de citocinas quanto eventos adversos neurológicos, foram grau 1 a 2 e, portanto, facilmente manejáveis. 

O segundo estudo, por ser mais antigo, teve um maior recrutamento de pacientes. Foi observado que a taxa de resposta completa foi extremamente alta nos primeiros ciclos (98%). Após o primeiro ciclo foram observados 30% dos pacientes com doença residual mínima negativa e, no global, quase 100% dos atingiram o DRM negativo. 

A mortalidade em 60 dias foi de 3%. E, após o seguimento, 13% dos pacientes recidivaram, sendo que alguns foram para transplante alogênico. Houve também uma taxa elevada de morte/remissão de 32%, porém observando melhor verifica-se que essa taxa é maior nos pacientes mais idosos. Pacientes de um subgrupo com idade superior a 70 anos tinham uma taxa de morte maior e uma sobrevida global de quatro anos de 34%. Já em pacientes do subgrupo 60-69 anos a sobrevida global é em torno de 60%. Isso indica que o protocolo é bem tolerado. 

Para pacientes mais idosos, portanto, especialmente em pacientes com mais de 70 anos faz-se necessário reduzir a intensidade da quimioterapia de modo a diminuir a toxicidade. Efeitos colaterais relacionados ao blinatumomabe foram observados como síndrome de liberação de citocinas e alguns efeitos neurológicos, porém na maioria das vezes foram de grau 1 a 2 e, consequentemente, facilmente manejáveis. 

Estes são dois estudos muito semelhantes cujos resultados parecem apontar para uma tendência na literatura: usar ciclos iniciais de quimioterapia para fazer um debulking grande da doença seguido de consolidação do tratamento com o uso de blinatumomabe para reduzir ou erradicar doença residual mínima que possa persistir. 

Neste cenário, chama a atenção um outro paper, um estudo fase III, que descreve uma apresentação oral numa população pediátrica em pacientes com LMA recidivada de alto risco e que foram randomizados para receber após dois ciclos de indução com quimioterapia, um 3º ciclo de consolidação de quimioterapia (grupo controle) ou com blinatumomabe (grupo experimental). O grupo experimental com blinatumomabe apresentou benefício com maior controle de doença e doença residual mínima. 

Então parece mesmo que essa é uma tendência da literatura médica de utilizar blinatumomabe como consolidação após uma quimioterapia inicial. 

Referência: 

Short NJ, et al. Hyper-CVAD and Sequential Blinatumomab in Adults with Newly Diagnosed Philadelphia Chromosome-Negative B-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia: Results from a Phase II Study. Abstract 464. Presented at: 62nd ASH Annual Meeting and Exposition, 2020.  

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