Monitoramento e manejo de pneumonite/doença pulmonar intersticial em pacientes com câncer de mama metastático em tratamento com Trastuzumabe-deruxtecan

Artigo de perspectiva assinado por especialistas sugere guideline para manejo de efeito adverso comum no tratamento com conjugado anticorpo-droga 

O trastuzumabe-deruxtecan (T-Dxd) é um conjugado anticorpo-droga que combina um anticorpo monoclonal anti-HER2 e um inibidor de topoisomerase-I para atingir células tumorais expressando HER2 e promover dano ao DNA e morte celular. O uso desse conjugado é aprovado como segunda linha de tratamento para cânceres de mama HER2+ ou HER2-low não ressecáveis ou metastáticos, e seu uso demonstrou resultados superiores de sobrevida livre de progressão e sobrevida global quando comparado à quimioterapia ou ao conjugado trastuzumabe-entansina nos ensaios clínicos de fase III DESTINY-Breast02 (NCT03523585), DESTINY-Breast03 (NCT03529110) e DESTINY-Breast04 (NCT03734029). 

Um dos eventos adversos descritos no uso de T-Dxd é a doença pulmonar intersticial (DPI), um termo médico que engloba diversos eventos pulmonares, incluindo pneumonite, que afeta a função pulmonar, podendo progredir para fibrose desse órgão. Nos ensaios clínicos supracitados e em outros ensaios de braço único, a frequência de ocorrência desses eventos foi de aproximadamente 10,2-15,4%, com um tempo mediano para ocorrência de aproximadamente 4-5 meses.  

Devido ao alcance dessa medicação, torna-se importante o estabelecimento de padrões de conduta no manejo de seus efeitos adversos, e, nesse sentido a perspectiva prática adquirida por profissionais que lidam com esse medicamento é de grande valia. Assim, em um artigo publicado recentemente na revista JCO – Oncology Practice, uma equipe composta por oncologistas, farmacêuticos oncológicos e um pneumologista com experiência no uso desse fármaco discutem abordagens para a prevenção, monitoramento e tratamento de DPI em pacientes recebendo essa medicação. 

Algumas recomendações são fornecidas nas informações de prescrição do medicamento e incluem a necessidade de suspensão do tratamento quando há suspeita de DPI, cogitando-se o uso de corticosteróides. Sob confirmação, caso o quadro seja  assintomático (grau I) e se resolva em até 28 dias, mantém-se a dosagem; caso esse se resolva após 28 dias procede-se à redução de dose de T-Dxd e caso não se resolva em até 49 dias, o tratamento deve ser abandonado. Já para quadros sintomáticos, recomenda-se o abandono/ suspensão definitiva do tratamento e o uso imediato de corticosteróides. Recomendações derivadas dos ensaios de fase III reiteram a necessidade de interrupção do tratamento sob suspeita de DPI e o uso de corticosteroides para tratamento; entretanto adicionam o monitoramento constante por oximetria e exames de imagem para eventos de grau I e II e a necessidade de hospitalização para tratamento endovenoso com anti-inflamatórios ou imunossupressores em quadros de grau III. 

Para além dessas recomendações, os especialistas sugerem que a seleção de pacientes para receber T-Dxd deve ser cautelosa, avaliando-se rigorosamente histórico clínico e exames adicionais antes do início do tratamento. Assim, fatores de risco como histórico de DPI ou de uso de medicamentos indutores de DPI, uso de cigarro, idade avançada e etnia devem ser considerados. Análises exploratórias de ensaios clínicos anteriores indicaram que pacientes de etnia Japonesa ou com lesão renal pré-tratamento apresentaram maior risco de DPI. Outros fatores de risco potenciais incluem obesidade, outras comorbidades pulmonares e baixa saturação periférica de oxigênio. Os autores também discutem que exames de tomografia computadorizada de alta resolução pré-tratamento são essenciais para a verificação de disfunções pulmonares que elevem o risco de DPI.  

Uma vez iniciado o tratamento, sugere-se que a saturação de oxigênio seja mensurada a cada consulta junto com os sinais vitais e que exames de tomografia devam ser feitos pelo menos a cada 12 semanas no primeiro ano de tratamento, sendo essa frequência aumentada para pacientes com os fatores de risco citados acima ou com sintomas. Esse acompanhamento próximo é importante para a detecção de eventos precoces e assintomáticos que não resultem em abandono do tratamento. Também é importante orientar e educar pacientes e a equipe de saúde quanto aos riscos de DPI e seus sintomas, para que suspeitas sejam reportadas e investigadas o mais rapidamente possível.  

Uma vez levantada a suspeita de DPI, deve-se interromper o tratamento, considerar-se o uso de corticosteróides e proceder-se a exames clínicos e laboratoriais adicionais para a confirmação do diagnóstico, com o auxílio de um pneumologista. Condições clínicas levando ao aparecimento de sintomas ou alterações morfológicas semelhantes a DPI podem confundir-se com essa condição, de forma que a investigação minuciosa e multidisciplinar faz-se necessária. Caso o diagnóstico de DIP seja confirmado, deve-se então adotar os procedimentos de diminuição de dose ou abandono de tratamento de acordo com as recomendações de prescrição do medicamento. 

Em suma, o manejo de DIP em pacientes em tratamento com T-Dxd passa por uma avaliação cuidadosa de pacientes pré-tratamento e um monitoramento ativo de pacientes em tratamento. A adoção dessas medidas deve diminuir a incidência de DPI, especialmente de grau elevado, promovendo maior sucesso terapêutico entre pacientes fazendo uso de T-Dxd ao diminuir as taxas abandono do tratamento.

Referência:  

Rugo et al. Real-World Perspectives and Practices for Pneumonitis/Interstitial Lung Disease Associated With Trastuzumab Deruxtecan Use in Human Epidermal Growth Factor Receptor 2–Expressing Metastatic Breast Cancer. JCO Oncology Practice. 2023. https://doi.org/10.1200/OP.22.00480