Não inferioridade de omissão de biópsia de linfonodo sentinela comparada a avaliação de linfonodos axilares por ultrassonografia em cânceres de mama menores de 2 cm

Resultados do ensaio clínico de fase III SOUND demonstram que biópsias de linfonodo sentinela não adicionam benefício clínico para pacientes com câncer de mama inicial em comparação à avaliação de linfonodos axilares por ultrassonografia

A biópsia de linfonodo sentinela consolidou-se como um padrão para estadiamento linfonodal em pacientes com câncer de mama inicial, ao demonstrar resultados semelhantes à dissecção de linfonodos axilares nesse contexto de doença. Resultados do ensaio clínico ACOSOG Z0011 demonstraram que não há benefício na dissecção de linfonodos axilares, mesmo quando dois linfonodos sentinelas são positivos, em pacientes recebendo cirurgia conservadora, radioterapia e acompanhamento médico. Essa ausência de vantagem levanta questionamentos acerca da necessidade do estadiamento linfonodal cirúrgico nesses tumores e se exames de imagem podem substituir a excisão cirúrgica como uma forma confiável de estadiamento linfonodal, preservando o paciente de uma ressecção desnecessária. 

Assim, com o objetivo de avaliar a segurança da omissão de biópsia de linfonodo sentinela, o ensaio de fase III SOUND (NCT02167490) recrutou, entre fevereiro de 2012 e junho de 2017, 1463 pacientes da Itália, Suíça, Espanha e Chile, com tumores de mama menores do que 2 cm e ultrassonografia pré-operatória de linfonodos axilares negativa. Dessas pacientes, 1405 foram efetivamente randomizadas (1:1) para coletar biópsia de linfonodo sentinela na cirurgia (N = 708) ou não (N = 697) e incluídas nas análises finais. Os desfechos avaliados incluíram a sobrevida livre de recidiva à distância (desfecho primário), incidência cumulativa de recidivas distantes, incidência cumulativa de recidivas axilares, sobrevida livre de doença, sobrevida global e o tratamento adjuvante recomendado (desfechos secundários). 

Os grupos não diferiram quanto às características basais e quanto aos tratamentos adjuvantes recomendados, que incluíram terapia hormonal para pacientes com positividade para receptor de estrógeno, uso de trastuzumabe para pacientes com superexpressão de HER2 como terapia sistêmica e uso de radioterapia para a maioria das pacientes. No grupo que obteve biópsia de linfonodo sentinela, 97 pacientes (13,7%) apresentaram positividade, sendo que 36 (5,1%) apresentaram micrometástases e 61 (8,6%) metástases. 

O tempo de acompanhamento mediano para o status da doença foi de 5,7 anos e o tempo mediano de acompanhamento para o status vital foi de 5,8 anos para ambos os grupos. Durante esse período, no grupo com biópsia foram registradas 12 (1,7%) recidivas locorregionais, 13 (1,8%) metástases à distância e 21 (3%) mortes; já no grupo sem biópsia de linfonodo sentinela houveram 11 (1,6%) recidivas locorregionais, 14 (2,0%) metástases à distância e 18 (2,6%) mortes.  

A taxa de sobrevida livre de recidiva à distância em 5 anos foi de 97,7% no grupo com biópsia e de 98% no grupo sem biópsia (P = 0,67), resultando em uma não inferioridade para esse parâmetro (HR: 0,84; 95%IC: 0,45-1,54; P para não inferioridade = 0,02). A taxa de sobrevida livre de doença em 5 anos também não variou significativamente entre os grupos, sendo de 94,7% entre pacientes com biópsia e 93,9% entre as pacientes sem biópsia (P = 0.3). Também não houve diferença entre as taxas de sobrevida global em 5 anos para esses grupos, que foram de 98,2% e 98,4% (P = 0,72), respectivamente. Por fim, também não houve variações significativas nas taxas de cumulativas de incidência de metástases distantes (2,3% contra 1,9%, P = 0,69) ou de recidivas axilares (0,4% para ambos os grupos, P = 0,91). 

Assim, o estudo conclui que para pacientes com câncer de mama inicial (T < 2 cm) com linfonodos axilares negativos por ultrassonografia a biópsia de linfonodo sentinela não agrega benefício clínico ao tratamento, uma vez que não muda a conduta terapêutica e não altera parâmetros de recidiva ou sobrevivência. Portanto, essas pacientes podem ser poupadas de qualquer cirurgia axilar quando a ausência de informações patológicas a esse respeito não altera o planejamento terapêutico pós-operatório. 

Referência

Gentilini et al. Sentinel Lymph Node Biopsy vs No Axillary Surgery in Patients With Small Breast Cancer and Negative Results on Ultrasonography of Axillary Lymph Nodes – The SOUND Randomized Clinical Trial. JAMA Oncology (2023). Doi: https://doi.org/