Prostatectomia radical (RP) vs. radioterapia (RT) no câncer de próstata de alto risco (HR-PCa): Comparação randomizada emulada com dados individuais de pacientes (IPD) de dois ensaios clínicos randomizados de fase III (RCTs)

Neste estudo apresentado no 2025 ASCO Genitourinary Cancers Symposium, os pesquisadores fizeram uma análise comparativa de dois ensaios clínicos randomizados de fase III em pacientes com câncer de próstata de alto risco que tiveram como base um braço de tratamento padrão baseado em radioterapia ou prostatectomia radical. De modo geral, os resultados demonstraram que os pacientes com HR-PCa inclusos nos respectivos estudos apresentaram uma incidência significativamente menor de metástase à distância com uma estratégia baseada em radioterapia, e que o uso de radioterapia pós-operatória e terapia de privação androgênica + docetaxel pode mitigar as diferenças entre radioterapia e prostatectomia radical + privação androgênica de longo prazo.  

Em generalidade, as opções de tratamento padrão (em inglês, standard of care – SOC) para o câncer de próstata de alto risco (HR-PCa) contam com: radioterapia (RT) com privação androgênica de longo prazo (LT-ADT) ou com prostatectomia radical (RP) com uso seletivo de RT pós-operatória +/- terapia de privação androgênica (ADT). Estudos retrospectivos populacionais e multicêntricos avaliaram a abordagem ideal, mas produziram resultados divergentes. Desta forma, o presente estudo realizou uma comparação randomizada emulada de RT vs. RP em câncer de próstata de alto risco com base em pacientes que foram inclusos em ensaios clínicos randomizados. 

Para isso, os pesquisadores utilizados dados de ensaios clínicos randomizados encontrados no Medline sobre HR-PCa que incluíam um braço de tratamento SOC baseado em RT ou RP. Como critério de inclusão, os autores exigiram tratamento experimental semelhante e recrutamento contemporâneo no mesmo país para reduzir possíveis viés, fato que levou a identificação de dois estudos, sendo eles: i) NRG/RTOG 0521 (RT + LT-ADT +/- 6 ciclos de docetaxel [doce]); ii) CALGB 90203 (RP +/- 6 ciclos de docetaxel neoadjuvante e ADT). Considerando diferenças inerentes nos critérios de recorrência bioquímica entre RT e RP, os pesquisadores adotaram como desfecho primário a incidência cumulativa ponderada por probabilidade inversa de tratamento (IPTW) de metástase à distância (DM), considerando óbitos como eventos concorrentes. Por conseguinte, a mortalidade após metástase à distância foi analisada com a finalidade de criar uma métrica padronizada de mortes provavelmente atribuídas ao câncer de próstata. Por fim, para avaliar possível viés de seleção residual, os investigadores analisaram óbitos sem metástase à distância para capturar mortes que não seriam associadas ao câncer. 

Do ponto de vista dos resultados, um número de 1.290 pacientes (RT = 557; RP = 733) foram incluídos, com um tempo mediano de acompanhamento de 6,4 anos. Antes da ponderação pelo IPTW, os pacientes submetidos a RP eram significativamente mais jovens e apresentavam PSA basal menor em comparação aos pacientes tratados com RT, sendo no grupo RP, 18% recebendo terapia adjuvante e 44% terapia de resgate. No que diz respeito a incidência cumulativa de metástase à distância, observou-se que ela foi significativamente menor nos pacientes submetidos à RT em comparação aos tratados com RP (DM em 8 anos: 16% vs. 23%; p=0,01; razão de risco de subdistribuição [sHR] 0,48 [IC 95%: 0,34-0,69], p<0,001). As taxas de mortalidade após metástase à distância em 8 anos foram 10% no grupo RP vs. 8% no grupo RT (p=0,72). Entretanto, pacientes tratados com RT apresentaram um risco significativamente maior de morte sem metástase à distância (HR 2,09 [1,01-4,34], p=0,048), com diferenças precoces observadas. Já na comparação entre os grupos, a incidência cumulativa de metástase à distância em 8 anos foi 18% vs. 21% ao comparar o grupo SOC RT+LT-ADT com o grupo Doce+ADT+RP (sHR 0,75 [0,45-1,24], p=0,26). 

Em conclusão, o presente estudo demonstrou que pacientes com HR-PCa inclusos nos ensaios clínicos randomizados apresentaram uma incidência significativamente menor de metástase à distância com uma estratégia baseada em RT, quando comparado com RP. Ademais, os investigadores pontuaram que um acompanhamento mais longo seria necessário para avaliar as mortes atribuídas ao câncer de próstata. Apesar das vantagens da comparação (uso de dados de ensaios clínicos randomizados cooperativos, recrutamento contemporâneo no mesmo país, inclusão de pacientes aptos para quimioterapia e ajustes pelo IPTW), parece haver viés residual não mensurado, conforme evidenciado pelo maior número de mortes precoces sem metástase à distância no grupo RT. O uso de radioterapia pós-operatória e ADT+Doce pode mitigar as diferenças entre RP e RT+LT-ADT. 

Referências: 

1. Soumyajit Roy , Yilun Sun , James Eastham et al. Radical prostatectomy (RP) versus radiotherapy (RT) in high-risk prostate cancer (HR-PCa): Emulated randomized comparison with individual patient data (IPD) from two phase III randomized trials (RCTs). J Clin Oncol 43, 2025 (suppl 5; abstr 309). 10.1200/JCO.2025.43.5_suppl.309