Racional de tratamento de pacientes com câncer de mama HER2+ inicial

Neste vídeo, Dra. Daniela Dornelles Rosa, médica oncologista no Hospital Moinhos de Vento e Dr. Romualdo Barroso, médico oncologista Clínico do Hospital Sírio-Libanês de Brasília, discutem as abordagens de tratamento dos pacientes com câncer de mama HER2+ inicial

Dra. Daniela inicia o vídeo comentando que existem vários momentos no tratamento do câncer de mama HER2+ inicial. Nesta aula, o foco dado está nos tratamentos de neoadjuvancia e de adjuvancia, que geralmente são feitos com quimioterapia e bloqueio do HER2 com anticorpos monoclonais, além de também abordar como realizar o escalonamento e desescalonamento do tratamento. 

Antes do advento dos anticorpos monoclonais anti-HER2, as pacientes com câncer de mama HER2+ apresentavam mais recidivas, e tinham uma doença mais agressiva. Entretanto, os estudos pioneiros de adjuvância demonstraram que para tumores com 1cm ou mais, o tratamento com trastuzumabe em combinação com quimioterapia por 1 ano diminuiu a recorrência da doença em 40% e a mortalidade em 34%. Além disso, estes estudos demonstraram que o benefício do trastuzumabe ocorria independentemente da idade, tamanho do tumor, linfonodos e da presença de RH. 

A partir dos estudos iniciais avaliando o bloqueio de HER2, surgiu a questão se seria possível desescalonar o tratamento adjuvante. Os estudos clínicos clássicos utilizaram o tratamento com antraciclinas e taxanos em combinação com trastuzumabe. Nesta tentativa de reduzir o tratamento, o estudo BCIRG0006 propôs um braço sem a utilização de antraciclinas, o qual teve o mesmo benefício em reduzir o risco de morte e progressão da doença. O estudo APT, de fase II, por sua vez demonstrou que era possível desescalonar ainda mais o tratamento, apresentando benefício na utilização de paclitaxel semanal e trastuzumabe.  

Por outro lado, o estudo APHINITY apresentou um racional de como manejar pacientes de alto risco. Sabia-se que trastuzumabe adjuvante reduzia o risco de recidiva e aumentava a sobrevida global em torno de 30%; entretanto, em torno de 25% dos pacientes apresentam recidivas em 10 anos. Em busca de como melhor tratar estes pacientes, o desenho do estudo APHINITY avaliou a utilização duplo bloqueio de HER2 (trastuzumabe + pertuzumabe) no cenário adjuvante. Este desenho de estudo foi pensado a partir dos ótimos resultados obtidos com a utilização do duplo bloqueio de HER2 no cenário neoadjuvante e na metástase. O estudo APHINITY apresentou benefício de sobrevida livre de doença invasora para a combinação de pertuzumabe, trastuzumabe e quimioterapia em comparação com trastuzumabe e quimioterapia, principalmente para pacientes com linfonodos positivos.  

O estudo ExteNET, apesar de não ter aprovação no Brasil e por consequência não ser utilizado no Brasil, é um estudo considerado importante pelos especialistas. Este estudo tratou pacientes com neratinibe após receberem a terapia com trastuzumabe por um ano e não obterem reposta patológica completa. Os resultados deste estudo favoreceram o uso do neratinibe em uma adjuvancia estendida, com resultados significativos de sobrevida livre de doença invasora.  

Segundo os especialistas, o tratamento com intensão curativa do câncer de mama HER2+ foi escalonado ao longo dos anos, com novas alternativas terapêuticas, indo desde a quimioterapia até a utilização de T-DM1 para casos de doença residual, mas também é necessário aprender a desescalonar os tratamentos, porque quanto mais avançado, existem mais toxicidades e custos associados ao tratamento. 

Para exemplificar a utilização e racional destes diversos protocolos de tratamento, Dra. Daniela traz dois casos clínicos reais e os discute com Dr. Romualdo. Vale a pena assistir e conferir o conteúdo completo! 

Referências:  

1. Martine J. Piccart-Gebhart et al., Trastuzumab after Adjuvant Chemotherapy in HER2-Positive Breast Cancer. October 20, 2005. N Engl J Med 2005; 353:1659-1672. DOI: 10.1056/NEJMoa052306 
2. Edward H. Romond et al., Trastuzumab plus Adjuvant Chemotherapy for Operable HER2-Positive Breast Cancer. October 20, 2005. N Engl J Med 2005; 353:1673-1684. DOI: 10.1056/NEJMoa052122 
3. Goldhirsch A et al., 2 years versus 1 year of adjuvant trastuzumab for HER2-positive breast cancer (HERA): an open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2013 Sep 21;382(9897):1021-8. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61094-6.  
4. Dennis Slamon et al.,Adjuvant Trastuzumab in HER2-Positive Breast Cancer. October 6, 2011. N Engl J Med 2011; 365:1273-1283. DOI: 10.1056/NEJMoa0910383 
5. Tolaney SM et al., Seven-Year Follow-Up Analysis of Adjuvant Paclitaxel and Trastuzumab Trial for Node-Negative, Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Positive Breast Cancer. J Clin Oncol. 2019 Aug 1;37(22):1868-1875. doi: 10.1200/JCO.19.00066.  
6. Tolaney SM, Trippa L, Barry W, et al. TBCRC 033: A randomized phase II study of adjuvant trastuzumab emtansine vs paclitaxel in combination with trastuzumab for stage I HER2-positive breast cancer (ATEMPT). 2019 San Antonio Breast Cancer Symposium. Abstract GS1-05. Presented December 11, 2019. 
7. Gunter von Minckwitz, M.D et al., Adjuvant Pertuzumab and Trastuzumab in Early HER2-Positive Breast Cancer. July 13, 2017. N Engl J Med 2017; 377:122-131. DOI: 10.1056/NEJMoa1703643 
8. Martin M, et al., Neratinib after trastuzumab-based adjuvant therapy in HER2-positive breast cancer (ExteNET): 5-year analysis of a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017 Dec;18(12):1688-1700. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30717-9.