Tratamento do mieloma múltiplo em pacientes refratários 

Neste vídeo, Dr. Ricardo Helman, médico Hematologista da BP (A Beneficência Portuguesa de São Paulo) e do Hospital Israelita Albert Einstein, faz relato de caso de uma paciente idosa que se apresentou refratária ao tratamento inicial do mieloma múltiplo, e comenta sobre sua resposta após alteração para esquema IRD 

Dr. Ricardo relata o caso de uma paciente de 86 anos, previamente hígida e sem grandes comorbidades que iniciou com quadro de anemia, fraqueza e dor lombar intensa há cerca de 4 meses. Ao realizar exame, a paciente se apresentava hipocorada e com redução da força muscular – não tendo outras grandes alterações. Os exames laboratoriais demonstraram anemia, hemoglobina de 8.5 g/dL,  creatinina de 2.4 mg/dL – demais valores dentro da normalidade. Foi evidenciado uma beta-2 microglobulina aumentada com 3.5 g/mL; hipogamaglobulinemia; e a pesquisa de cadeia leve livre demonstrou aumento da cadeia leve lambda, com relação kappa-lambda inferior a 0,02. 

Dessa forma, a paciente foi submetida a uma punção de medula óssea que revelou uma infiltração por plasmócitos, tendo mais de 90% de plasmócitos anômalos. Citogenética com cariótipo normal e o FISH sem alterações que indicassem mau prognóstico. Foi realizado, também, um PET-CT oncológico que mostrou algumas lesões líticas na coluna lombar – fato que justificava suas dores. Sendo assim, após toda análise, a paciente foi diagnosticada com mieloma múltiplo de cadeia leve lambda, sendo indicada a realizar tratamento. 

Inicialmente, foi proposto o esquema com daratumumabe, prednisona, melfalano e bortezomibe – sendo uma das principais indicações de tratamento para idosos não elegíveis ao transplante. No primeiro momento, a paciente teve dificuldade de adesão ao tratamento, com episódios de confusão mental e uma resposta parcial. 

A partir do segundo ciclo, ela passou a apresentar citopenias importantes, como neutropenia grave e plaquetopenia, havendo inclusive necessidade transfusional. Assim sendo, fez-se necessária a redução da dose do melfalano e do bortezomibe. No 4° mês de tratamento a paciente começou a apresentar progressão da cadeia leve lambda, com piora da anemia e da função renal. 

Outrossim, por conta da resposta obtida associada à idade e das dificuldades no tratamento, a paciente foi considerada refratária ao tratamento, necessitando de uma terapia de resgate. Dessa forma, foi iniciado uma terapia tripla oral, com esquema IRD (ixazomibe, lenalidomida, dexametasona) e pouca necessidade de ir ao ambulatório. A partir do novo esquema, no primeiro mês de tratamento a paciente apresentou uma melhora substancial, com Hb de 12 g/dL, Cr 1.2 mg/dL e cadeia leve lambda normalizada. Após o segundo mês de tratamento foi apresentada uma resposta completa. 

Dr. Ricardo conclui com esse caso que embora a paciente tenha tido grande dificuldade na aderência ao tratamento protocolar, com resposta insuficiente, quando foi substituído para um esquema de tratamento mais simples, ela apresentou uma resposta completa.  

Esse caso demonstra a eficácia do esquema IRD, em um tempo consideravelmente curto, sendo de apenas 2 ciclos. Além disso, tal esquema, ainda apresenta um bom perfil de segurança e tolerabilidade. Vale ressaltar que no contexto de pandemia, em que tentamos manter baixo fluxo dos pacientes em ambiente hospitalar, o esquema IRD se mostra uma boa opção de tratamento em pacientes idosos, não elegíveis para transplante e com doença refratária.