Tratamento do mieloma múltiplo recidivado e refratário

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Neste vídeo, Dr. Walter Braga, Hematologista responsável pelo Ambulatório de Mieloma Múltiplo da Universidade Federal de São Paulo, comenta sobre os novos fármacos e modalidades inovadoras de tratamento que surgiram nos últimos anos para o tratamento do mieloma múltiplo recidivado e refratário, e discute sobre a sua utilização na prática clínica.

Nos últimos 6 anos, tivemos muitos avanços no tratamento do mieloma múltiplo (MM), tanto na 1ª e 2ª linha, quanto no mieloma recidivado e refratário. Os resultados mais observados nos estudos clínicos, com objetivo de avaliar as alternativas terapêuticas para pacientes com MM, foram o aumento do tempo de sobrevida livre de progressão e aumento da sobrevida global, além de melhorar a resposta aos diferentes tratamentos. Cabe o destaque às associações com lenalidomida no contexto de pacientes com MM refratário ou recidivado. 

Neste vídeo apresentado pelo Dr. Walter Braga, há a apresentação do seguinte caso clínico: paciente do sexo feminino, 42 anos de idade, empresária e sem antecedentes patológicos prévios, que se queixa de dor lombar e na região posterior do tórax iniciados há 2 meses.  

A TC de coluna demonstra fratura patológica de T7 e presença de lesões osteolíticas em vértebras torácicas e lombares sem sinais de compressão medular. Seus exames laboratoriais apresentam hemograma normal, função renal normal, cálcio normal, B2-microglobulina de 2,14 mg/dL, albumina de 4,3 g/dL e eletroforese de proteínas com pico monoclonal em região de alfa-2-globulinas.  

A imunofixação sérica apresentou IgA kappa, e o nível de IgA estava a 2.330 mg/dL (aumentado em relação a referência), já o de IgG e IgM estavam, respectivamente, de 350 mg/dL e 15 mg/dL (diminuídos). Foi então realizada uma biópsia de medula óssea que apresentou 30% de plasmócitos monoclonais kappa. Estes resultados levaram ao diagnóstico de MM com estadiamento de Durie & Salmon: IIIA e ISS 1, sendo que, na época não estavam disponíveis exames de avaliação citogenética.  

A primeira linha de tratamento desse caso foi a cifoplastia para estabilização de T7, 6 ciclos da combinação CyBorD (ciclofosfamida, bortesomide, dexametasona) + ácido zoledrônico (agosto/2013 a fevereiro/2014) com uma resposta parcial considerada muito boa. Além disso, foi realizado um transplante autólogo em fevereiro de 2014.  

A principal complicação pós-transplante foi uma insuficiência cardíaca congestiva sistólica com FE reduzida (33%). Embora essa complicação tenha afetado funcionalmente a paciente, a resposta pós-transplante foi uma resposta completa stringent. Por questões referidas pela paciente, foi escolhido manter sem consolidação ou manutenção visando uma melhora da função cardíaca e foi mantido reavaliações a cada 3 meses.  

Cerca de 2 anos pós-transplante, em agosto de 2016, em uma imunofixação sérica foi evidenciado o retorno do componente monoclonal IgA kappa, sem anemia e Freelite normal. As reavaliações continuaram de 3 em 3 meses, já que não havia motivo para novo tratamento.  

Entretanto em agosto de 2018, houve o reaparecimento do componente monoclonal em eletroforese de proteínas, e em todo o momento a paciente, que estava assintomática, foi tranquilizada com a reafirmação de um retratamento ser desnecessário. No período entre agosto de 2018 e março de 2019, houve um aumento gradual da relação k/lambda chegando a 23 no fim do período mencionado.  

Dado o resultado, uma nova biópsia de medula óssea foi feita com 40% de plasmócitos kappa  e FISH evidenciando uma trissomia 6. Os critérios de progressão foram de aumento de 25% no componente monoclonal, algo já clinicamente relevante. Sendo assim, a conduta para reiniciar o tratamento foi considerada.  

Nesta época, já se tinham em mãos os resultados de estudos sobre o retratamento com lenalidomida + dexametasona combinado com outros fármacos. Por isso, algumas características da paciente foram levadas em conta como sua idade, sem comorbidades, boa performance, assim como seu questionamento sobre a necessidade de deslocamento para fazer quimioterapia intravenosa.  

Porém, na avaliação da doença, foi considerada uma doença de pouca agressividade. Além disso, a paciente não quis realizar outro transplante autólogo, apesar de ter passado um tempo considerável do primeiro. Já na resposta e tolerabilidade ao tratamento, foi levado em conta os dados de resposta à terapia anterior, intervalo sem tratamento e os efeitos colaterais apresentados.  

Com isso, diversos estudos clínicos foram analisados, e um dos destaques foi o esquema IRD (ixazomibe, lenalidomida e dexametasona) de via oral, uma novidade na época. No estudo clínico que avaliou este tratamento, o grupo de pacientes com menos de 65 anos beneficiou-se bastante do esquema terapêutico e o risco citogenético foi independente de um risco padrão ou alto. Em maio de 2019, foi então introduzido o esquema IRD. Durante os 3 primeiros meses, não houve efeitos colaterais e a paciente está mantida até hoje sob esse regime terapêutico. 

Após o primeiro ciclo, foi evidenciado uma queda do componente monoclonal e em fevereiro de 2020 já era observado o desaparecimento do componente monoclonal. A equipe acredita que a paciente esteja em resposta completa stringent mais uma vez, apesar de não haver dados de uma porcentagem de menos de 5% na medula óssea, a ausência de componente monoclonal em eletroforese de proteínas e na imunofixação sérica/urinária contribuem para essa interpretação.  

Ao fim do vídeo, algumas conclusões foram feitas, como a consideração de efetividade do esquema quimioterápico recomendado em estudos clínicos (deve preceder o reaparecimento dos sintomas). A qualidade de vida do paciente deve ser mantida ao máximo com preservação da sua rotina diária e sem efeitos colaterais da quimioterapia. O retratamento não foge do contexto de agressividade da recaída e expectativas do paciente – este é um agente decisivo na decisão terapêutica.  

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