2019 in Review: Consolidação de tratamentos e novos paradigmas para tumores cutâneos

O Dr. Rodrigo Munhoz, oncologista clínico do Hospital Sírio-Libanês e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, comenta os principais avanços de 2019 no tratamento do melanoma e de demais tumores cutâneos. O ano de 2019 trouxa a consolidação do benefício de vários tratamentos fundamentais para tumores de pele, bem como novas medicações e novas abordagens para contextos diversos, ainda pouco explorados, como neoadjuvância.

Em se tratando de melanoma, foi possível acompanhar a reafirmação da eficácia da imunoterapia na doença metastática, com diversos estudos mostrando dados de seguimentos de longo prazo. Apresentados no ESMO 2019, novos dados do estudo CheckMate 067 revelaram uma sobrevida global (SG) mediana de mais de 60 meses para pacientes em uso da combinação de ipilimumabe e nivolumabe, com 52% dos pacientes desse grupo vivos em 5 anos. Esse estudo também reiterou a eficácia considerável de nivolumabe em monoterapia.

Anteriormente, durante o ASCO 2019, dados do estudo KEYNOTE-006 demonstraram boa eficácia também com pembrolizumabe para melanoma avançado, com 38,7% dos pacientes vivos após 5 anos de seguimento no braço do anti-PD1. Além da imunoterapia, a terapia-alvo também continuou mostrando resultados animadores, para pacientes com melanoma metastático e mutação do gene BRAF. Na publicação no NEJM dos resultados combinados dos estudos COMBI-d e COMBI-v, o que se viu foram novamente respostas duradouras e sustentadas com uso da associação do inibidor de BRAF dabrafenibe ao inibidor de MEK trametinibe.

Para pacientes com melanoma metastático para o sistema nervoso central, assintomáticos e sem necessidade de uso de corticoides, diversos trabalhos mostraram bons resultados, sobretudo com a combinação de ipilimumabe e nivolumabe, que levou a taxas de resposta maiores do que 50% e a uma mediana de mais de 30 meses em SG, de acordo com os dados dos estudos CheckMate 204 e ABC. A terapia-alvo também foi eficaz nesse contexto, porém com qualidade de resposta questionavelmente inferior à imunoterapia em uma comparação indireta.

Alguns dados mostraram que ainda é complexo chegar a uma combinação ideal de imunoterapia e terapia-alvo, uma vez que o estudo que avaliou atezolizumabe associado a cobimetinibe foi negativo na comparação com pembrolizumabe e ainda acarretou em maior toxicidade. Ao mesmo tempo, um press release recente divulgou o estudo IMspire 150 como positivo, levando a crer que a combinação de imunoterapia a vemurafenibe e cobimetinibe pode ser superior à combinação apenas de terapia-alvo, para pacientes metastáticos com mutação do BRAF V600. Dados do estudo COMBI-i, testando a combinação de dabrafenibe e trametinibe em associação ao anti-PD1 spartalizumabe, são aguardados para um futuro próximo.

Na adjuvância de melanoma, houve confirmação do benefício de nivolumabe, com novos dados do estudo CheckMate 238, bem como novos dados dos estudos KEYNOTE-054 e COMBI-ad, reforçando a segurança e eficácia de pembrolizumabe e da terapia-alvo com inibidores de BRAF e MEK, respectivamente. Adicionalmente, dados do estudo IMMUNED, com pacientes com melanoma estádio IV e doença oligometastática ressecada ou tratada com radioterapia, mostraram benefício em sobrevida livre de recorrência de nivolumabe com ou sem adição de ipilimumabe em comparação ao placebo. Estudos iniciais também mostraram potencial benefício de terapias-alvo ou imunoterapia em neoadjuvância de melanoma. Apesar de resultados ainda incipientes, novos estudos em neoadjuvância já estão em andamento e uma possível mudança de paradigma pode ocorrer em breve.

A imunoterapia mostrou-se importante também em outros tumores cutâneos, com resultados expressivos de cemiplimabe, para carcinoma de células escamosas de pele, e de avelumabe, para carcinoma de células de Merkel. Ambas as medicações são consideradas, agora, tratamento padrão para essas neoplasias. Apesar de não ter havido incorporação de novos tratamentos em 2019, ao longo do ano foi possível observar a consolidação de diversos tratamentos para tumores cutâneos, bem como entender o que o futuro reserva em termos de avanços e novas terapias para pacientes acometidos por essas doenças.