Estudo BRUIN: avaliação da evolução genômica e resistência ao pitrobrutinibe em pacientes com leucemia linfocítica (LLC) pré-tratados com inibidores de BTK covalentes (cBTKi)

O ensaio clínico de fase I/II avalia os mecanismos de resistência genética em pacientes com LLC pré-tratados com inibidores de BTK submetidos a terapia com pirtobrutinibe 

A leucemia linfocítica crônica (LLC) é a forma mais comum de leucemia, geralmente diagnosticada em pacientes com mais de 50 anos. O tratamento da doença geralmente envolve opções como a quimio-imunoterapia, mas que pode apresentar uma grande variabilidade nos resultados devido à diversidade genética das células cancerígenas. Recentemente, foi desenvolvido um novo e promissor inibidor de tirosina quinase chamado ibrutinibe, e os estudos demonstram que seu uso proporciona respostas bem-sucedidas até mesmo nos casos mais agressivos de leucemia linfocítica crônica.  

O ensaio clínico de fase I/II BRUIN avaliou pacientes com Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) pré-tratados com inibidor da tirosina quinase (cBTKi) e subsequentemente tratados com monoterapia de pirtobrutinibe que desenvolveram progressão da doença (PD). O ensaio realizou o sequenciamento de nova geração (NGS) em células mononucleares do sangue periférico coletadas no iniício do estudo e no momento da progressão da doença (PD). Foram relatadas mutações somáticas com um limite de detecção (LoD) de 5% de frequência de alelos variantes (VAF). Uma análise manual dos éxons BTK com um LoD de 1% foi realizada para determinar se as mutações em BTK identificadas na PD estavam presentes no início do estudo, com uma VAF inferior a 5%. 

Em 29 de julho de 2022, foram analisados dados de NGS pareados de 49 pacientes com Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) pré-tratados com inibidores da tirosina quinase (cBTKi) que progrediram após terapia com pirtobrutinibe. Nesse grupo, a idade média foi de 69 anos (intervalo de 36 a 86), com uma média de 4 linhas de tratamento prévias (intervalo de 1 a 10). Dos 49 pacientes, 41 (84%) interromperam o cBTKi anterior devido à progressão da doença. Os pacientes receberam um ou mais dos seguintes cBTKi: ibrutinibe (n=44, 90%), acalabrutinibe (n=10, 20%) ou zanubrutinibe (n=1, 2%). A taxa de resposta objetiva (ORR) para o pirtobrutinibe, incluindo a resposta parcial com linfocitose (PR-L), foi de 80%. As alterações genéticas mais comuns na linha de base foram mutações em BTK (51%), TP53 (49%), ATM (27%), NOTCH1 (20%), SF3B1 (18%) e PLCG2 (10%). 

Entre os 25 pacientes que apresentavam uma ou mais mutações BTK detectadas na linha de base, as mutações em BTK incluíram C481S (n=23), C481R (n=4), C481Y (n=2), C481F (n=1) e T474I (n=1). Observou-se uma diminuição ou depuração completa da frequência de alelos variantes (VAF) das mutações BTK C481 na progressão da doença em quase todos os pacientes (92%, 22/24, com uma diminuição mediana do VAF de 100%). O sequenciamento de nova geração (NGS) das amostras na progressão da doença mostrou que 71% (35/49) dos pacientes adquiriram uma ou mais mutações, sendo que 55% (27/49) adquiriram uma ou mais mutações BTK. Dentre esses 27 pacientes, um total de 36 mutações BTK adquiridas foram identificadas, sendo as mais comuns as mutações gatekeeper (T474I/F/L/Y, 17/49, 35%), mutações que prejudicam a atividade quinase (L528W, 9/49, 18%) e variantes de significado desconhecido (VUS) próximas ao sítio de ligação do ATP (6/49, 12%), incluindo V416L (n=2), A428D (n=2), D539G/H (n=1) e Y545N (n=1).  

A análise manual das mutações BTK adquiridas na progressão da doença em amostras correspondentes da linha de base revelou que 9 mutações (em 8 pacientes) estavam presentes na linha de base em frequências de VAF baixas (1-4%). Essas mutações incluíram 6 mutações gatekeeper T474I/L, 2 mutações L528W com prejuízo da atividade quinase e 1 VUS A428D. Esses pacientes apresentaram resposta ao pirtobrutinibe (6/8, ORR de 75%) e haviam recebido tratamento anterior com ibrutinibe (n=5) ou acalabrutinibe (n=4). As mutações não-BTK adquiridas mais comuns foram TP53 (7/49, 14%) e PLCG2 (4/49, 8%). 

OS pacientes que progrediram com pirtobrutinibe apresentaram a eliminação de clones de mutações BTK C481 e o surgimento ou crescimento de clones não relacionados a essa mutação, como as mutações gatekeeper T474 e L528W prejudicadas pela quinase, além de outras variantes de significado desconhecido (VUS). Muitas das mutações adquiridas de BTK já estavam presentes em baixa frequência (VAF) na linha de base, o que sugere sua emergência durante o tratamento prévio com inibidores da tirosina quinase. É importante destacar que as mutações pré-existentes do domínio quinase de BTK na linha de base não comprometeram a eficácia do pirtobrutinibe. 

Sendo assim, os resultados demonstram que cerca de metade dos pacientes não desenvolveram mutações em BTK e 29% não apresentaram nenhuma mutação detectada nesse painel de análise genética, o que indica a existência de mecanismos alternativos de resistência. Ainda é incerto se padrões semelhantes de resistência seriam observados se o pirtobrutinibe fosse utilizado em linhas de terapia anteriores ou antes do tratamento com inibidores da tirosina quinase e, portanto, demandam maiores investigações. 

Referências: 

1. Brown, J.R et al., GENOMIC EVOLUTION AND RESISTANCE TO PIRTOBRUTINIB IN COVALENT BTK-INHIBITOR (CBTKI) PRE-TREATED CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA (CLL) PATIENTS: RESULTS FROM THE PHASE I/II BRUIN STUDY. European Association of Hematology – EHA 2023®. 
2. BURGER, Jan A.; CHIORAZZI, Nicholas. B cell receptor signaling in chronic lymphocytic leukemia. Trends in immunology, v. 34, n. 12, p. 592-601, 2013.  
3. CHIORAZZI, Nicholas; RAI, Kanti R.; FERRARINI, Manlio. Chronic lymphocytic leukemia. New England Journal of Medicine, v. 352, n. 8, p. 804-815, 2005.