IELSG37: ENSAIO PARA AVALIAR A REDUÇÃO DA RADIOTERAPIA EM PACIENTES COM LINFOMA PRIMÁRIO DE CÉLULAS B MEDIASTINAIS APÓS RESPOSTA METABÓLICA COMPLETA À IMUNOQUIMIOTERAPIA PADRÃO

A redução da radioterapia no tratamento de pacientes com linfoma primário de grandes células B do mediastino em pacientes com resposta metabólica completa se apresenta como uma opção viável no manejo dessa população 

O linfoma primário de grandes células B do mediastino (PMBCL) é um subtipo raro e agressivo de linfoma de células B, representando de 2% a 3% de todos os casos de linfoma não-Hodgkin (NHL). O tratamento padrão envolve imunoquimioterapia intensiva, seguida de radioterapia mediastinal (RT) para consolidar as respostas. No entanto, há preocupações em relação aos riscos de segunda malignidade e doença cardíaca coronária ou valvular. O estudo IELSG37 avalia a possibilidade de omitir a RT em pacientes que alcançam uma resposta metabólica completa (CMR) após a imunoquimioterapia. 

O estudo incluiu pacientes recentemente diagnosticados com PMBCL em um esquema inicial de rituximabe e antraciclina selecionado com base na prática local. A resposta ao tratamento foi avaliada através da revisão central das tomografias computadorizadas por emissão de pósitrons (PET/CT), utilizando a classificação de Lugano e atribuindo um escore Deauville de 1 a 3 para definir a resposta metabólica completa (RMC). Os pacientes que responderam foram então randomizados nos grupos de observação (OBS) ou radioterapia de consolidação (30 Gy). A randomização foi estratificada de acordo com o gênero, regime de quimioterapia, país e pontuação PET/CT. O objetivo primário do estudo foi avaliar a sobrevida livre de progressão (PFS) após a randomização.  

Uma análise intermediária com acompanhamento médio de 30 meses revelou um número significativamente menor de eventos observados em relação às expectativas. A análise do desfecho primário foi realizada de acordo com a recomendação do Comitê Independente de Monitoramento de Dados (IDMC), com mais de 80% dos pacientes tendo um acompanhamento mínimo de 30 meses. No total, 545 pacientes foram inscritos no estudo, sendo 209 homens e 336 mulheres. A imunoquimioterapia de indução foi concluída e a resposta avaliada em 530 pacientes, dos quais 268 (50,6%) alcançaram uma resposta metabólica completa (CMR) e foram randomizados para observação (n = 132) ou radioterapia (n = 136). O tempo médio de acompanhamento dos pacientes randomizados foi de 59 meses, com um intervalo interquartil de 42 a 64.  

A sobrevida livre de progressão (PFS) em 30 meses após a randomização foi de 98,5% (IC 95%, 94,2-99,6) no grupo de radioterapia e 96,2% (IC 95%, 91,1-98,4) no grupo de observação (Log-rank P = 0,274). O efeito relativo estimado da radioterapia versus observação, em termos de taxa de risco (HR), foi de 0,47 (0,12-1,88) sem ajustes e 0,68 (0,16-2,91) após a estratificação das variáveis utilizadas para randomização. A redução absoluta do risco com a radioterapia, aos 30 meses, foi de 2,3% (-1,5 a 6,2) sem ajustes e de 1,2% (-3,2 a 7,0) após o ajuste. O número necessário para tratar (NNT) foi alto, sendo de 43 pacientes sem ajustes e 126 após a estratificação. A sobrevida global em 5 anos foi de 99% em ambos os grupos. Até o momento, foram registrados 3 eventos cardíacos de grau 3-4 e 3 segundos cânceres, todos em pacientes randomizados para receber radioterapia. 

Sendo assim, este estudo de pacientes com PMBCL, o maior já realizado, sugere que a radioterapia pode ser omitida em pacientes com resposta metabólica completa após imunoquimioterapia. Embora a taxa de eventos tenha sido menor do que o esperado, é necessária uma monitorização a longo prazo para avaliar as toxicidades tardias de maneira adequada.

Referências: 

1. MARTELLI, Maurizio et al. Primary mediastinal large B-cell lymphoma. Critical reviews in oncology/hematology, v. 113, p. 318-327, 2017. 
2. BARTH, Thomas FE et al. Mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma: where do we stand?. The lancet oncology, v. 3, n. 4, p. 229-234, 2002.