Destaques SBOC: Imunoterapia no tratamento do câncer de pulmão

Durante o 23º Congresso da Sociedade Brasileira de Oncologia, oncologistas clínicos apresentaram e discutiram os principais e mais recentes resultados de estudos clínicos que avaliaram a eficácia de inibidores de checkpoints imunes (PD-1, PD-L1 ou CTLA-4) em CPNPC em estágio inicial ou metastático. Destacamos aqui os estudos IMpower010, KEYNOTE-091, CheckMate816 e POSEIDON 

Os tumores que acometem os pulmões lideram mundialmente as causas de óbito, o que implica na grande atenção dada às medidas de prevenção e detecção precoce, além da busca por novas abordagens terapêuticas cada vez mais eficazes para diferentes estadiamentos da doença. Dentre os tumores de pulmão, distinguem-se dois grandes grupos, a saber: câncer de pulmão de células pequenas, 15%, e câncer de pulmão de não-pequenas células (CPNPC), 85%. 

A capacidade dos tumores em evadir-se do sistema imune é uma das características presentes em parte dos CPNPC que têm expressão aumentada de PD-L1, importante molécula para suprimir a atividade de linfócitos. Esse cenário justifica a aplicação da imunoterapia com inibidores de checkpoints imunes, especialmente do bloqueio de PD-1, nesse tipo tumoral. Durante o 23º Congresso da Sociedade Brasileira de Oncologia, oncologistas clínicos apresentaram e discutiram os principais e mais recentes resultados referentes aos clinical trials avaliando diferentes esquemas terapêuticos utilizando imunoterapia em pacientes com diferentes estadiamentos de câncer de pulmão, especialmente CPNPC. 

Um dos destaques, foram os temas discutidos pela Dra. Samira Mascarenhas, Oncologista Clínica na rede Oncologia D’Or. A especialista comentou os resultados referentes à aplicação de imunoterapia em CPNPC IB-IIIA, considerado early stage, onde o tumor ao se restringir a um sítio, muitas vezes o torna ressecável. Diante da capacidade de ressecção, os estudos IMpower010 e Keynote-091 avaliam a eficácia de atezolizumabe (anti-PD-L1) e pembrolizumabe (anti-PD-1), respectivamente, em esquema adjuvante. O IMpowe010 demonstrou que o uso de atezolizumabe em adjuvância comparativamente ao cuidado de suporte fornece melhores taxas de sobrevida livre de doença (HR = 0,79; 95%CI: 0,64–0,96; p=0,020), especialmente em pacientes com células tumorais PD-L1+ superior a 1% (HR = 0,66; 95% CI: 0,50–0,88; p=0,0039).  

De modo semelhante, o estudo Keynote-091, avaliou a performance de pembrolizumabe comparativamente a tratamento placebo após ressecção completa. Ainda que o imunoterápico ofereça melhora nas taxas de sobrevida livre de doença (mediana 53.6 vs 42.0 meses; HR = 0,76; 95% CI: 0,63-0,91; p = 0,0014), as taxas de toxicidade grave foram expressivas (34,1% vs 25,8%), principalmente as de descontinuação do tratamento, 19,8% vs 5,9%. Ambos os estudos seguem ativos, permitindo que endpoints sejam alcançados e análises de maior follow-up fortaleçam os resultados obtidos. 

Adicionalmente, Dr. David Carbone, oncologista no Comprehensive Cancer Center da Ohio State University, discutiu os resultados do CheckMate816 que avaliou o uso neoadjuvante de nivolumabe (anti-PD-1) associado à quimioterapia à base de platina em pacientes com CPNPC estadiamento IB-IIIA ressecável. Considerando o endpoint primário, a sobrevida livre de eventos foi mais duradoura em pacientes tratados com o regime de interesse (31,6 vs. 20,8 meses; HR para progressão, recorrência ou óbito = 0,63; 97,38% CI: 0,43-0,91; p=0,005), os quais tiveram, também, maiores taxas de resposta patológica completa quando comparado à quimioterapia isolada (24% vs. 2,2%; Odds Ratio = 13,94; 99% CI: 3,49-55,75; p<0,001). 

Tendo enfoque no tratamento de CPNPC metastático, o Dr. Luiz Henrique Araújo, Diretor Regional de Oncologia no Dasa, discutiu os resultados do estudo POSEIDON que recentemente apresentou os resultados referentes ao follow-up de 4 anos. Como tratamento, esse estudo clínico propõe o uso de durvalumabe (D: anti-PD-L1) ± tremelimumabe (T: anti-CTLA-4) + quimioterapia (Qt: platinum-doublet) na primeira linha no tratamento de CPNPC metastático EGFR/ALK wild-type. Comparado à quimioterapia, o tratamento D+T+Qt sustentou os resultados anteriores do POSEIDON, conferindo melhora nas taxas de sobrevida global (HR = 0,75; 95% CI 0,63–0,88) com estimativa de 25% dos pacientes vivos em 3 anos, comparado a 13,6% no tratamento com Qt. D+T+Qt parecem, também, estar associado a uma melhor sobrevida especialmente em subtipo não escamoso (HR = 0,68; 95%CI: 0,65-0,85), com benefício também, quando esses tumores carregam mutações em STK11, KEAP1 e KRAS. A combinação D+Qt também forneceu melhores taxas de sobrevida global (HR = 0,84; 95% CI 0,71–0,99) com estimativa de 20,7% de sobrevida em 3 anos. 

Por fim, estudos clínicos recentes demonstram que o uso de inibidores de checkpoints imunológicos, principalmente focados no bloqueio do eixo PD-1/PD-L1, são capazes de oferecer benefícios clínicos em CPNPC tanto em early stage quanto em cenário metastático, aumentando a sobrevida global até mesmo a longo prazo e com perfis de segurança esperados e frequentemente manejáveis. Os esquemas terapêuticos discutidos na SBOC 2022 podem futuramente ranquear dentre as opções para tratamento do câncer de pulmão, com potencial, inclusive, de se firmarem como 1ª linha em algumas condições. 

Referências:  

1. INCA. Estimativa 2020|Incidência do Câncer no Brasil. 2019.
2. Gridelli C, Rossi A, Carbone DP, Guarize J, Karachaliou N, Mok T, et al. Non-small-cell lung cancer. Vol. 1, Nature Reviews Disease Primers. Nature Publishing Group; 2015.
3. Felip E, Altorki N, Zhou C, Csőszi T, Vynnychenko I, Goloborodko O, et al. Adjuvant atezolizumab after adjuvant chemotherapy in resected stage IB–IIIA non-small-cell lung cancer (IMpower010): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 trial. The Lancet. 2021 Oct;398(10308):1344–57.
4. Paz-Ares L, O’Brien MER, Mauer M, Dafni U, Oselin K, Havel L, et al. VP3-2022: Pembrolizumab (pembro) versus placebo for early-stage non-small cell lung cancer (NSCLC) following complete resection and adjuvant chemotherapy (chemo) when indicated: Randomized, triple-blind, phase III EORTC-1416-LCG/ETOP 8-15 – PEARLS/KEYNOTE-091 study. Annals of Oncology. 2022 Apr;33(4):451–3.
5. Forde PM, Spicer J, Lu S, Provencio M, Mitsudomi T, Awad MM, et al. Neoadjuvant Nivolumab plus Chemotherapy in Resectable Lung Cancer. New England Journal of Medicine. 2022 May 26;386(21):1973–85.
6. Johnson M, Cho BC, Luft A, Alatorre-Alexander J, Geater SL, Laktionov K, et al. LBA59 Durvalumab (D) ± tremelimumab (T) + chemotherapy (CT) in 1L metastatic (m) NSCLC: Overall survival (OS) update from POSEIDON after median follow-up (mFU) of approximately 4 years (y). Annals of Oncology. 2022 Sep;33:S1424–5.