IV ECIP Virtual: como a imunoterapia combinada está mudando a prática do tratamento sistêmico de primeira linha do carcinoma hepatocelular

Dr. Tiago Biachi, Oncologista Clínico do Hospital Sírio Libanês, do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) e Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo, relembra as discussões ocorridas do IV ECIP Virtual sobre o tratamento do carcinoma hepatocelular (CHC). 

A doença é tratada com o uso de inibidores de tirosina quinase (TKI) desde o ano de 2007, a partir da publicação do estudo SHARP, que demonstrou um ganho em sobrevida global com o uso de sorafenibe na comparação ao placebo e, ainda que não ofereça uma taxa de resposta significativa. O levantinibe também foi aprovado, posteriormente, após ser testado para não inferioridade contra o sorafenibe. 

O estudo IMbrave150, apresentado pela primeira vez na ESMO de 2019 e publicado este ano no NEJM, comparou atezolizumabe (anti-PD-L1) mais bevacizumabe (anti-VEGF) com sorafenibe no tratamento de primeira linha de pacientes com câncer hepatocelular (CHC) localmente avançado ou irressecável que, ainda que tivessem tratamento local, não haviam recebido terapia sistêmica prévia, nem apresentavam varizes de esôfago ou varizes tratadas. Inclusive, o oncologista chama a atenção para o fato de os pacientes necessitarem realizar uma endoscopia nos últimos 6 meses, para garantir que as varizes de esôfago estivessem tratadas e os pacientes não apresentassem infecção ativa do vírus B ou vírus C. 

Os pacientes foram randomizados 2:1 para 1200 mg de atezolizumabe por via intravenosa mais 15 mg/kg de bevacizumabe a cada 3 semanas (n = 336) versus 400 mg de sorafenibe via oral duas vezes ao dia (n = 165). O tratamento foi administrado até a perda de benefício clínico ou toxicidade inaceitável. A idade mediana foi de 65 anos. 

Os desfechos primários avaliados foram sobrevida livre de progressão (SLP) e sobrevida global (SG) com resultados positivos para os seus endpoints. A SLP foi de 6,8 meses no braço da combinação de atezolizumabe + bevacizumabe e 4,3 meses no braço de sorafenibe. A SG mediana não foi atingida no braço da combinação e foi de 13 meses no braço de sorafenibe. 

A toxicidade da combinação foi bem menor do que a de sorafenibe e, assim como os eventos adversos, foi a mesma observada com as drogas em monoterapia. Houve algum grau de rush cutâneo e artralgia, porém muito bem controlados. As reações imunomediadas graves do tipo diarreia grau 3 e hepatite grau 3 ficaram na ordem de 1 – 2% apenas e também foram controláveis. Um dado bastante comentado, afirma o especialista, foi o tempo até a deterioração clínica, bastante superior com a combinação (11 meses) versus sorafenibe (3,6 meses). 

Diante dos resultados, Dr. Biachi acredita que a combinação de atezolizumabe com bevacizumabe passa a ser a primeira opção de tratamento na primeira linha dos pacientes com carcinoma hepatocelular. 

O manejo do paciente com CHC deve ser multidisciplinar e o tratamento sistêmico. É fundamental avaliar o paciente, risco de cirrose, risco de sangramento, grau de hipertensão portal, se tem ou não varizes esofágicas e qual o risco desse paciente sangrar antes de iniciar o tratamento nesse novo contexto. 

Saiba mais: 

Rimassa, L & Santoro, A. Sorafenib therapy in advanced hepatocellular carcinoma: the SHARP trial Expert Rev Anticancer Ther, 2009; 9(6):739-45. 

Finn, RS et al Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. NEJM, 2020; 382:894-1905 

Finn, RS et al. Pembrolizumab As Second-Line Therapy in Patients With Advanced Hepatocellular Carcinoma in KEYNOTE-240: A Randomized, Double-Blind, Phase III Trial, JCO; 2020;38(3):193-202