IV ECIP Virtual: resposta duradoura com uso de anti-PD1 em primeira linha no tratamento de câncer de pulmão não-pequenas células metastático

Dr. Vladmir Lima, oncologista clínico da Rede D’Or e membro do Grupo Brasileiro de Oncologia Torácica (GBOT), apresentou durante um Simpósio Satélite no IV ECIP Virtual um caso clínico e dados de estudos que demonstram a importância da imunoterapia na evolução do tratamento de pacientes com câncer de pulmão não-pequenas células sem drivers acionáveis. 

A imunoterapia já está incorporada de forma definitiva no tratamento desses pacientes, quer seja de maneira isolada, ou associada à quimioterapia, ou eventualmente combinada à outra imunoterapia. Em todos esses cenários, os resultados foram de aumento de taxa de resposta, sobrevida livre de progressão e sobrevida global. 

De acordo com dados de estudos, é possível observar que há um grupo de pacientes que mantém o controle da doença em longo prazo. O oncologista apresentou, inclusive, um caso clínico de um paciente com câncer de pulmão tratado com imunoterapia em associação com quimioterapia para ilustrar esse benefício. Segundo Dr. Vladmir Lima, diversos trabalhos avaliaram a combinação de quimioterapia com anti-PDL-1 em primeira linha devido ao efeito sinérgico dessa estratégia de tratamento. 

O KEYNOTE-189, por exemplo, é um estudo randomizado, duplo-cego, fase III, realizado envolvendo pacientes com câncer de pulmão não–pequenas células do tipo histológico não–escamoso no estadio IV sem mutação EGFR ou ALK e que não haviam recebido tratamento prévio para a doença metastática. 

Os pacientes foram randomizados para receber pemetrexede e uma quimioterapia baseada em platina mais pembrolizumabe versus placebo por 4 ciclos. Eles foram estratificados com base no score de proporção de PD-L1 no tumor. 

Os endpoints primários foram sobrevida global (SG) e sobrevida livre de progressão (SLP). Houve uma redução significativa na SLP nos pacientes que receberam a combinação de pembrolizumabe com pemetrexede, com um de HR 0,52 e mediana de 8,8 meses versus 4,9 meses no braço placebo. A melhoria da SG foi observada em todas as categorias de PD-L1 avaliadas. 

O segundo estudo comentado pelo médico foi IMpower150, que avaliou a combinação de quimioterapia e imunoterapia em pacientes com CPNPC metastático não escamoso. Os dados mostraram que a combinação de atezolizumabe e bevacizumabe com quimioterapia resultou em uma melhor sobrevida global em comparação à quimioterapia com bevacizumabe. 

Foram incluídos pacientes com mutação de EGFR e ALK que falharam aos tratamentos prévios com inibidores de tirosina quinase. Para o especialista, a inclusão de pacientes com mutação de EGFR é interessante e incomum em estudos de quimioterapia de primeira linha. O desfecho primário foi SLP e a análise mostrou uma redução do risco de progressão com mediana de 8,3 contra 6,8 meses com HR 0,62, favorecendo o braço da combinação de atezolizumabe e bevacizumabe com quimioterapia. 

O oncologista comparou ainda vários outros ensaios (KN189, KN042, IMP130, IMP132 e IMP150) que incluíram tumores com expressão de PD-L1 acima de 1% e concluiu que a taxa de resposta é maior com a adição da imunoterapia, sendo mais alta no IMpower150. 

Em relação à monoterapia, Dr. Vladmir Lima apresentou os dados atualizados do KEYNOTE-024. Foram randomizados pacientes com câncer de pulmão não–pequenas células metastático com expressão de PDL-1 ≥ 50% para uma comparação entre pembrolizumabe versus quimioterapia em primeira linha e os resultados iniciais mostraram uma melhora significativa na SLP e SG com pembrolizumabe em comparação à quimioterapia baseada em platina. 

Com um seguimento mediano de 59,9 meses, a taxa de SG foi de 31,9% versus 16,3% para os braços pembrolizumabe e quimioterapia, respectivamente, com duração mediana de resposta de 29,1 versus 6,3 meses. Quando se observa a população depois de 2 anos de tratamento, vê-se uma profundidade de resposta: 81% dos pacientes que completaram 2 anos estavam vivos em 5 anos. O médico complementou ainda que os eventos adversos graves imunomediados diminuíram ao longo do tempo, apesar da duração do tratamento. 

Como conclusão, Dr. Vladmir comentou que a imunoterapia está associada ao aumento significativo de sobrevida livre de progressão e sobrevida global em pacientes com CPNPC com histologia do tipo não escamoso e sem drivers adicionáveis. 

Referências: 

Gandhi L, Rodríguez-Abreu D, Gadgeel S, et al: Pembrolizumab plus chemotherapy in metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 378:2078-2092, 2018 

Reck M, Mok TSK, Nishio M, et al: Atezolizumab plus bevacizumab and chemotherapy in non-small-cell lung cancer (IMpower150): Key subgroup analyses of patients with EGFR mutations or baseline liver metastases in a randomised, open-label phase 3 trial. Lancet Respir Med 7:387-401, 2019  

Socinski MA, Jotte RM, Cappuzzo F, et al: Atezolizumab for first-line treatment of metastatic nonsquamous NSCLC. N Engl J Med 378:2288-2301, 2018 

Gadgeel, S et al. Updated Analysis From KEYNOTE-189: Pembrolizumab or Placebo Plus Pemetrexed and Platinum for Previously Untreated Metastatic Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol, 2020, 38(14): 1505-1517. 

Reck, M et al. Updated Analysis of KEYNOTE-024: Pembrolizumab Versus Platinum-Based Chemotherapy for Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer With PD-L1 Tumor Proportion Score of 50% or Greater Journal of Clinical Oncology 37, no. 7 (March 01, 2019) 537-546. http://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.18.00149