Rastreamento de câncer de próstata com PSA e ressonância magnética seguido apenas por biópsia direcionada reduz sobrediagnóstico de câncer de próstata
Atualmente, a alta taxa de sobrediagnóstico é considerada o principal obstáculo à recomendação de rastreamento populacional para o câncer de próstata. Os desfechos do estudo randomizado GÖTEBORG-2 mostraram que realizar biópsia dirigida por RM para triagem e detecção precoce em pessoas com níveis elevados de PSA reduziu o risco de sobrediagnóstico pela metade ao custo de retardar a detecção de tumores de risco intermediário em uma pequena proporção de paciente, quando comparado ao método anterior de biópsia sistemática
O antígeno prostático específico (PSA) é um dos principais marcadores utilizados no diagnóstico para câncer de próstata. A avaliação diagnóstica de um nível elevado de PSA variam entre as diretrizes vigentes de cada região. Por exemplo, a Associação Americana de Urologia recomenda que a biópsia sistemática seja realizada em conjunto com a amostragem direcionada por ressonância magnética (RM), e a Associação Europeia de Urologia recomenda biópsias sistemáticas em todos os homens com resultados positivos de RM se não tiverem sido submetidos a uma biópsia e em homens que têm resultados negativos de ressonância magnética se a suspeita clínica de câncer for alta.
No entanto, a alta taxa de sobrediagnóstico é considerada o principal obstáculo à recomendação de rastreamento populacional para o câncer de próstata. A causa do sobrediagnóstico é a alta prevalência de cânceres de próstata pequenos e de baixo grau na população adulta; aproximadamente 50% dos homens com mais de 60 anos de idade têm esses tumores. Esses tumores geralmente são de natureza indolente e apresentam progressão lenta ou inexistente. Além disso, o teste PSA tem baixa especificidade. O valor preditivo positivo de um nível de PSA de 3 ng/mL ou superior como um indicador de uma pontuação de Gleason de 3+4 ou superior é estimado em 16%. Assim, em um programa de triagem que envolve biópsia sistemática, a maioria dos pacientes sem câncer clinicamente significativo será submetida a biópsia sistemática que detectará acidentalmente cânceres clinicamente insignificantes.
Como alternativa, a biópsia direcionada de lesões suspeitas mostradas na RM sugerida como um meio de reduzir o diagnóstico excessivo de câncer de próstata; esta abordagem demonstrou ser não inferior à biópsia sistemática em pacientes com PSA elevado. No entanto, não há um consenso mundial se a biópsia sistemática poder ser omitida. O estudo randomizado de base populacional GÖTEBORG-2 foi projetado para de avaliar o uso de biópsia direcionada de lesões suspeitas como opção diagnóstica mais precisa. O estudo tem como objetivo avaliar se um algoritmo de triagem que incluía teste de PSA seguido apenas por biópsia direcionada em pacientes com resultados positivos de RM resultaria em menos sobrediagnóstico do que triagem de acordo com as recomendações atuais, nas quais todas as pessoas com níveis elevados de PSA são encaminhados para biópsia sistemática independentemente do resultado da ressonância magnética.
Foram convidados para o estudo 37.887 homens com idades entre 50 e 60 anos, e eles foram submetidos à triagem regular do PSA. Os participantes foram designados aleatoriamente para dois grupos: grupo de referência (5.994 participantes), onde os homens com nível de PSA ≥3 ng/mL foram submetidos a avaliação adicional com RM da próstata seguida de biópsia sistemática, independentemente dos resultados da ressonância magnética; o grupo experimental (11.986 participantes) consistia em homens designados para os grupos de teste 2 e 3. Os participantes do grupo de teste 2 que apresentavam um nível de PSA ≥3 ng/mL foram submetidos a avaliação adicional com RM da próstata; em participantes nos quais foram encontradas lesões suspeitas, a avaliação por RM foi seguida apenas por biópsia direcionada. A biópsia sistemática com ou sem biópsia direcionada foi realizada apenas em participantes cujo nível de PSA era de ≥10 ng/mL, independentemente do resultado da RM. O desfecho primário foi câncer de próstata clinicamente insignificante, definido como um escore de Gleason de 3+3. O desfecho secundário foi câncer de próstata clinicamente significativo, definido como um escore de Gleason de pelo menos 3+4. A segurança também foi avaliada.
Dos homens convidados para a triagem, 17.980 (47%) participaram do estudo. Um total de 66 dos 11.986 participantes do grupo experimental (0,6%) recebeu o diagnóstico de câncer de próstata clinicamente insignificante, em comparação com 72 dos 5.994 participantes (1,2%) do grupo de referência, uma diferença de -0,7 pontos percentuais (IC95 −1,0 a −0,4; risco relativo 0,46; IC95% 0,33 – 0,64; P <0,001). O risco relativo de câncer de próstata clinicamente significativo no grupo experimental em comparação com o grupo de referência foi de 0,81 (IC95% 0,60 – 1,1). Câncer clinicamente significativo, detectado apenas por biópsia sistemática, foi diagnosticado em 10 participantes do grupo de referência; todos os casos eram de risco intermediário e envolviam principalmente doença de baixo volume, controlada com vigilância ativa.
Com base nos achados observados, os autores concluíram que evitar a biópsia sistemática em favor da biópsia dirigida por RM para triagem e detecção precoce em pessoas com níveis elevados de PSA reduziu o risco de sobrediagnóstico pela metade ao custo de retardar a detecção de tumores de risco intermediário em uma pequena proporção de pacientes.
Referência:
1 – HUGOSSON, Jonas et al. Prostate cancer screening with PSA and MRI followed by targeted biopsy only. New England Journal of Medicine, v. 387, n. 23, p. 2126-2137, 2022.
