Transplante de células-tronco hematopoiéticas alogênico com condicionamento de intensidade reduzida demonstra benefícios em pacientes idosos com LMA

 O TCTH com intensidade reduzida demonstrou melhores resultados que a quimioterapia mesmo em pacientes com doença residual mínima positiva

O transplante de medula com condicionamento de intensidade reduzida (RIC) é uma opção de terapia pós-remissão em pacientes mais idosos com leucemia mieloide aguda (LMA). Dois estudos que avaliaram essa opção terapêutica em pacientes maiores de 60 anos (estudos AML16 e AML18) foram apresentados no EHA Virtual Congress 2021. Ambos empregaram uma indução dupla, sendo daunorrubicina e clofarabina ou AraC +/- gemtuzumabe no AML16 e daunorrubicina e AraC (DA) + gemtuzumabe no AML18, que também randomizou a intensificação pós-ciclo 1 para FLAG-Ida ou DA + cladribina ou DA sozinho para aqueles pacientes que não estavam em remissão com MRD negativa após o ciclo 1.  

No estudo AML16 foram incluídos 983 pacientes, dos quais 144 (15%) foram transplantados com transplante de RIC. O acompanhamento mediano de sobrevida a partir da remissão foi de 60 meses e a sobrevida em 5 anos foi significativamente melhor nos pacientes de 60-70 anos que foram transplantados quando comparados aos que fizeram quimioterapia: 37% vs 19%, HR 0,65 (0,52-0,82) p <0,001 (Figura). Para evitar viés de seleção para transplante, as análises foram estratificadas por grupo de risco de Wheatley em risco favorável, padrão e desfavorável, e foram demonstrados benefícios consistentes para o RIC em todos os grupos (HR 0,66 (0,53-0,83), p <0,001). O benefício para o transplante também foi observado quando estratificado por status de MRD por citometria pós-ciclo 1 (HR 0,68 (0,54-0,85) p <0,001) e em pacientes com mutação FLT3 ITD ou NPM1 sem evidência de efeito diferencial por genótipo (valor de p para heterogeneidade por subgrupos 0,61). 

No estudo AML18, 648 de 847 pacientes alcançaram remissão completa, dos quais 201 (31%) foram transplantados, com acompanhamento mediano de sobrevida de 45 meses. Como o AML16 não encontrou nenhum grupo que não se beneficiasse, a decisão de transplante no estudo AML18 que se seguiu foi baseada no estado de saúde e disponibilidade do doador. Na análise interina, foi confirmado o benefício global do transplante, com sobrevida de 3 anos a partir da remissão de 48% versus 37,4% (p 0,027) com a quimioterapia; independentemente da MRD pós-ciclo 1 (HR 0,71 CI. 0,54-0,95, p 0,02). Como a taxa de transplante no AML18 foi maior em pacientes com MRD + do que nos com MRD – pós-ciclo 1 (36% vs 24,8%, respectivamente) e a sobrevida não foi diferente (51,1% vs 46,6% em 3 anos, p 0,84), foi examinado o impacto de um segundo curso de indução no resultado do transplante daqueles que não atingiram inicialmente a MRD -. Embora o benefício para o transplante pareça maior em pacientes que converteram para a remissão com MRD – pós-ciclo 2 (HR 0,32 CI 0,11-0,92), a falta de heterogeneidade (p = 0,22) significa que o benefício para aqueles com MRD + pós-ciclo 2 não pode ser excluído. 

Estes dois estudos demonstraram benefícios do transplante com RIC na primeira remissão em adultos mais idosos com LMA. Os resultados foram independentes da resposta pós-ciclo 1 e do status da MRD. A melhora global no resultado de pacientes com MRD + no estudo AML18 em comparação com o AML16 pode refletir a intensificação do tratamento pós-ciclo 1 e o impacto do aumento da captação para o transplante com RIC. 

Referências: EHA Library. Russell N. 06/09/21; 324538; S130